Formulir Resmi

Pendataan Wasit & Pelatih

Formulir pendataan resmi untuk wasit dan pelatih Speed di bawah naungan Pengurus Besar Persatuan Olahraga Sepatu Roda Seluruh Indonesia.

Nama Lengkap (Sesuai KTP) *

NIK KTP *

No. WhatsApp *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Provinsi (Pengprov) *

Kabupaten/Kota *

Klub Asal *

Kategori Pendaftaran *

Lisensi Tertinggi *

Pas Foto Terbaru (JPG/PNG) *

Ukuran maksimal 2MB.

Sertifikat Lisensi (Opsional)

Boleh PDF atau Gambar. Maksimal 5MB.